fonte: tribuna do norte
De 2008 a 2012, o Sistema Único de Saúde, no Rio Grande do Norte, realizou 104.945 procedimentos, dos quais 14.598 de pessoas com plano de saúde, o que significa 13,91% do total. No ranking nacional, o Estado foi o 4º do Nordeste e o 14º do Brasil em números de AIH notificadas. Os procedimentos mais notificados foram os partos cesarianos (1.719), partos normais (1.346), os tratamentos de pneumonias ou influenza (599), os tratamentos de psiquiatria (554) e os tratamentos de doenças infecciosas e intestinais (554).Os dados estão em estudo divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), semana passada, e que faz um mapeamento da utilização dos serviços do SUS, por quem tem plano de saúde, no período de 2008 a 2012. Esses procedimentos deveriam ser de responsabilidade dos planos de saúde, mas foram realizados em unidades do SUS.
As informações utilizadas são baseadas nas Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). Entre janeiro e novembro de 2014, o valor arrecadado pelo Ministério da Saúde, por meio da ANS, para o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, foi de R$ 335,74 milhões, 82% maior do arrecadado em 2013, quando foram obtidos R$ 183,2 milhões. O estudo não traz dados referentes ao montante do ressarcimento que cabe às operadores do RN.
O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) é estabelecido pelo artigo 32 da Lei n° 9.656/1998 que diz que é obrigação legal dos planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do SUS, caso o beneficiário, coberto pelo plano, seja atendido pelo SUS. Dessa forma esse ressarcimento representa uma mecanismo regulatório para fazer com que os planos de saúde cumpram integralmente o que foi acordado com o beneficiário.
A coleta dos dados foi feita através de um cruzamento do banco de dados do SUS e do Sistema de Informação de Beneficiários (SIB/ANS). Os dados como nome do beneficiário, da mãe do beneficiário, data de nascimento, sexo, estado, número do cartão do SUS são cruzados para identificar os usuários que têm plano de saúde, mas deram entrada em algum hospital da rede de saúde pública. Vale ressaltar que SUS é um sistema público nacional e não nega o atendimento a nenhum brasileiro, que tenha ou não plano de saúde.Nos quatro anos analisados houve 1.224.114 notificações de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) no país. O estado de São Paulo foi o que teve mais notificações de AIH foram 536.798, 43,8% do total nacional. Do total AIH notificadas , 68,46% dos atendimentos em beneficiários de planos de saúde foram realizados pelo SUS em caráter de urgência e emergência e 30,32 % em caráter eletivo. A região Sudeste apresenta o maior volume de atendimentos (62,97%), seguida da região Nordeste (14,09%), Sul (13,7%), Centro-Oeste (5,44%) e Norte (3,79%).
As mulheres são maioria entre os usuários de planos de saúde que procuraram o SUS: 58,1%. Em relação à faixa etária, jovens entre 25 e 34 anos compreendem a maior parte dos beneficiários atendidos. A maioria das notificações ocorreu em entidades beneficentes sem fins lucrativos. No país, os procedimentos mais notificados foram os partos normais (96.223), partos cesarianos (72.291) e os tratamentos de pneumonias ou influenza (55.116).
Em outubro de 2014, o setor de saúde suplementar contava com 881 operadoras ativas com beneficiários, responsáveis pelo atendimento de aproximadamente 48 milhões de indivíduos/beneficiários vinculados a planos de saúde com cobertura hospitalar, o que corresponde a 24,8% da população brasileira.
Bate-papo - Michelle Mello
Diretora-adjunta de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Nova ferramenta vai aprimorar a gestão de assistência à saúde em 2015
De que forma é feita essa cobrança dos valores aos planos de saúde?
Primeiramente é preciso entender que o ressarcimento ocorre quando os consumidores dos planos de saúde são internados na rede pública. A cobrança é realizada pela ANS que repassa os valores arrecadados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS). Para que isso seja feito, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os recursos que devem ser ressarcidos e cobra a devolução
Essas notificações são feitas com que frequência aos administradores dos planos?
Trimestralmente as operadoras recebem uma listagem com todas as AIHs identificadas.
Os planos de saúde podem questionar esses ressarcimentos?
Sim. A notificação da AIH gera um processo administrativo e as operadoras têm o direito à defesa. Nesse processo administrativo a ANS analisa as cláusulas contratuais, se o atendimento que foi realizado no SUS estava previsto na cobertura contratual do beneficiário, se o atendimento ocorreu durante a vigência do contrato e os períodos de carência.
Os valores pago são repassados para as unidades onde foram realizados os procedimentos?
O valor arrecadado é repassado diretamente para Fundo Nacional de Saúde (FNS).
Existe algum plano para criação de algum mecanismo de controle para facilitar esse cruzamento de dados?
Sim. Uma das novidades é a utilização do aplicativo Cadsus Stand Alone, do Datasus/MS, que irá agilizar o processo de emissão de números do Cartão Nacional de Saúde (CNS) aos consumidores de planos de saúde. O aplicativo estará disponível a partir de janeiro de 2015, e as operadoras terão o prazo de seis meses para informar ao beneficiário o número do Cartão Nacional de Saúde. A ferramenta permite que as operadoras executem em lote a busca e emissão de números do cartão para seus beneficiários. A medida ainda ajudará a construir uma base nacional de informações, aprimorando a gestão da assistência à saúde no país. Assim será mais fácil realizar o cruzamento entre a as bases de dados do DATASUS e o cadastro da ANS, otimizando a identificação de beneficiários da saúde suplementar que utilizaram o SUS.
Nenhum comentário:
Postar um comentário