STJ: julgamentos envolvem obrigações das operadoras

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Entre os processos julgados em 2023 pelos colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça, destacaram-se casos sobre obrigações das operadoras de planos de saúde. Em setembro, ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica. Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Em junho, a Quarta Turma decidiu que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (ou seja, fora das previsões da bula). De acordo com o colegiado, se o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – como no caso dos autos –, a recusa da operadora é abusiva, mesmo que ele tenha sido indicado pelo médico para uso off-label ou para tratamento em caráter experimental.

Em junho, a Terceira Turma reconheceu a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral. Com base nesse entendimento, a turma negou provimento a dois recursos especiais interpostos pela Unimed, nos quais a cooperativa médica questionava a cobertura do tratamento com equoterapia para criança com paralisia cerebral e a cobertura de tratamento multidisciplinar – inclusive com equoterapia –, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para criança com síndrome de Down.

No mês de abril, analisando um caso semelhante, a Terceira Tuma negou provimento a recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada. A Terceira Turma, por unanimidade, decidiu que é vedado ao plano de saúde reduzir o atendimento hospitalar em domicílio, conhecido como home care, sem indicação médica.

Para o colegiado, a repentina e significativa redução da assistência à saúde durante o tratamento da doença grave e contrariando a indicação médica viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Foi feita a ponderação de que, mesmo não tendo havido a suspensão total do home care, ocorreu uma diminuição arbitrária abrupta e significativa da assistência até então recebida pela paciente conduta que deve ser considerada abusiva.

A redução do tempo de assistência à saúde pelo regime de home care deu-se por decisão unilateral da operadora e contrariando orientação do médico do assistente da beneficiária que se encontra em estado grave de saúde. Por fim, também se decidiu que o plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico.

TRIBUNA DO NORTE